南康市新型农村合作医疗2014年度

统筹补偿方案

为巩固和完善我市新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，根据《关于印发2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（赣卫农卫字〔2013〕29号）和《关于做好2014年新型农村合作医疗工作的通知》（赣市合医办字〔2013〕15号）等文件精神，结合我市实际，特制定本补偿方案。

一、缴费标准

2014年参合农民个人缴费标准为每人每年70元。

二、缴费时间与保障期限

1、缴纳参合费时间：2013年12月1日—2014年2月28日。在规定的缴费截止日期以后，不再接纳农民参合。超过缴费期限出生的新生儿，如其父母等家庭成员按规定已经参合的，可从出生之日起享受新农合的补偿待遇。

2、保障期限：在2013年12月31日前缴费的，保障期限为2014年1月1日0时至12月31日24时；在2014年1月1日至2月28日缴费的，保障期限为缴费之日至2014年12月31日24时。

三、补偿模式

实行 “门诊统筹+住院可报费用按比例补偿+单病种付费+门诊大病（慢性病）补偿”模式。

四、住院起付线

定点医疗机构设立三级起付线，市（县）级定点医疗机构为400元，市（县）外定点医疗机构600元，市（县）外非定点医疗机构800元，乡级定点医疗机构不设起付线。起付线以下为个人自付部分。

参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，或恶性肿瘤、尿毒症、血友病、器官移植病人年内多次住院的，只计算其中最高级别医疗机构的一次起付线。

农村低保对象、五保供养对象，凭民政部门的《身份认定书》，在南康市范围内，其住院可报费用不设起付线直接按对应比例进行补偿。

五、住院补偿比例

乡级定点医疗机构单次住院实行分段累加补偿，不设起付线，可报费用0元至800元部分按70%报销，800元以上部分补偿比例为90%。农村低保对象、五保供养对象住院可报费用不设起付线直接按90%进行补偿。市（县）级定点医疗机构为80%，市（县）外定点医疗机构为50%（其中协议定点医疗机构为60%），市（县）外非定点医疗机构为35%。

使用国家基本药物、中药和中医传统技术治疗疾病，按政策规定增加补偿后，参合农民在定点医疗机构住院的补偿费用占其医疗总费用的比例不得高于90%，高于90%的按90%给予补偿。

六、住院补偿封顶线

住院补偿封顶线为8万元，以当年内个人实际获得补偿金额累计计算。

七、就诊制度

1、需转本市（县）外定点医院住院诊治的，必须经市（县）级定点医疗机构填写签署意见并加盖公章的转诊转院申请审批表或省、市级定点医疗机构出具的疾病证明书，以及有效《合作医疗证》和户口本（外伤、中毒患者还需提供伤因证明）向所就诊的市（县）级定点医疗机构或户口所在地的卫生院申请（外伤、中毒患者向市农医中心申请），经其审核并开具转诊证明方可享受新农合补偿待遇。

    2、外出或在市外务工的参合人员遇急病需住院治疗的，应到乡级以上公立医院或当地新农合定点医疗机构住院，否则不给予补偿。

八、农村孕产妇住院分娩补助

根据《江西省农村孕产妇住院分娩补助实施意见（试行）》的限价规定，新农合对计划内生育基本服务项目实行定额补助。

九、“光明、微笑”工程补助

列入“光明、微笑”工程的新农合的白内障患者在定点医疗机构进行手术治疗，新农合定额补助800元；列入“光明、微笑”工程的唇额裂患者进行唇额裂矫治术，新农合不予补助。

十、爱心医疗救助对象补助

江西省革命老区爱心基金会在全省开展爱心医疗救助活动，对城乡低保户和重点优抚对象家庭中，简单先天性心脏病患者实施手术治疗救助。新农合对爱心救助对象补助按《关于做好爱心医疗救助对象住院费用补助有关工作的通知》（赣民发〔2009〕8号）规定执行。

十一、0－14岁儿童先天性心脏病、白血病救治定额补偿按《关于印发<江西省儿童白血病、先天性心脏病免费救治试点工作方案>的通知》（赣卫医政字〔2010〕61号）规定执行 。

十二、以下病种按单病种付费，实行定额补助：子宫肌瘤、单纯性阑尾炎、小儿腹股沟疝、小儿睾丸鞘膜积液、白内障、单纯性翼状胬肉、单纯性扁桃体摘除术。具体按《关于印发<南康市新型农村合作医疗单病种付费实施方案>的通知》（康合医管字〔2010〕6号）要求执行，其补偿金额按相应级别医院的补偿比例进行核算。

十三、享受免费血透治疗的参合尿毒症患者，在免费血透定点医院进行血液透析治疗的，其医疗费用按《江西省尿毒症免费血透救治工作方案》（赣卫医政字〔2011〕98号）规定执行。

十四、参合农民在省、市精神病专科定点医疗机构住院治疗精神病及精神病合并躯体疾病治疗的，其住院医疗费用按市（县）级定点医疗机构补偿标准补偿；符合重性精神病定额补偿救治政策的参合患者，按《关于印发江西省贫困家庭重性精神病患者免费救治工作方案的通知》（赣卫医政字〔2012〕134号）规定执行。

十五、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢等15类重大疾病按《关于做好农村居民耐多药肺结核等15类重大疾病救治工作的通知》（赣合医办字〔2013〕4号）规定执行。

十六、农村贫困家庭妇女乳腺癌、宫颈癌免费手术治疗按《关于印发江西省农村贫困家庭妇女两癌免费手术治疗工作的通知》（赣卫医政字〔2013〕64号）规定执行。

十七、统一使用《江西省新型农村合作医疗基本用药目录（2011年版）》，严格执行《用药目录》规定的药品剂型支付参合人员的药品费用。

参合农民在所有定点医疗机构住院治疗，使用国家基本药物报销比例比非基本药物提高10个百分点，在实施国家基本药物制度的乡镇卫生院等基层医疗卫生机构住院，报销比例在此基础上再提高5个百分点。

十八、住院补偿管理

全面推进支付方式改革，继续在市（县）、乡级定点医疗机构实行总额预付、按床日付费、单病种付费，积极探索新农合意外伤害托管和大病保险试点。严格掌握出入院标准，禁止门诊转住院和挂床住院，参合农民年住院补偿受益面不得高于8%。

十九、市（县）外就医的转诊备案制度

着力引导参合农民首选市（县）内定点医疗机构住院。参合农民到市（县）外就医须按规定办理转诊备案手续。除意外伤害、正常住院分娩、参加商业保险外，参合农民持身份证、户口本、合作医疗证及市（县）外就医转诊证明到省、市级定点医疗机构就医并实行直补（即时结报）。

未按规定办理转诊备案手续到市（县）外医疗机构就医回参合地报销的扣减补偿费用，扣减比例不低于应补偿费用的10%。

二十、门诊统筹政策

（一）门诊统筹实行“总额预算、户内通用、超支自付、有病则补、无病不补”的补偿原则。

（二）门诊统筹基金年度预算按人均70元标准从2014年度统筹基金中提取，并实行全市统一管理，以乡（镇、街道）、开发办为单位总额预算控制，用于参合农民普通门诊医疗费用的补偿。

（三）村级定点医疗机构对参合农民在门诊治疗的合规医疗费用按25元/次（含一般诊疗费）实行限额补偿，实际发生门诊医疗费用低于限额标准的，按实际发生门诊医疗费用补偿；年度实际补偿金额按人均70元封顶，实行“户内通用、超支自付”原则。

乡级定点医疗机构对参合农民在门诊治疗的合规医疗费用按70%补偿。

参合农民在本市（县）中医院门诊接受中医药治疗纳入门诊统筹范围，其医药费用按40%比例补偿。

具体操作按《南康市新型农村合作医疗门诊统筹实施办法》（康合医管字〔2012〕2号）执行。

二十一、门诊大病补偿

以下12种疾病列入门诊大病补偿范围：糖尿病、结核病、原发性高血压Ⅱ期以上、脑卒中后遗症、冠心病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神分裂症、肝硬化、帕金森氏综合症、慢性活动性肝炎、慢性肾衰竭。

上述病种通过相应的门诊大病专家组鉴定，并经农医中心审批，符合享受条件的，将颁发《门诊大病证》（结核病除外），作为享受凭证。

肾衰透析、恶性肿瘤、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植后（抗排斥反应药物治疗）凭县级以上定点医疗机构疾病证明书和《合作医疗证》、户口本、身份证到市农医中心办理登记手续，经审批颁发《门诊大病证》，其门诊医药费用按市（县）级定点医疗机构住院补偿标准进行补偿，每年只计算一次起付线；结核病患者在市结防所或赣州市第五医院按诊疗规范完成治疗的，按市（县）级定点医疗机构住院补偿标准进行补偿；其它门诊大病的起付线为0元，补偿比为40%，封顶线为3000元。

门诊大病患者申请补偿需提供《合作医疗证》、《门诊大病证》、户口本、本人身份证及有效发票、清单（或处方）、病历等材料。

尿毒症患者的门诊大病补偿按《关于进一步明确和完善尿毒症免费血透报账有关事项的通知》（康卫医字〔2012〕42号）规定执行；结核病患者的门诊大病补偿由市结防所按规定办理；其他门诊大病患者在每年12月上旬向户口所在地的乡（镇、街道）农医所申请补偿。

门诊大病补偿金额与年度累计住院补偿金额之和不得超过年度封顶线。

二十二、我市参合农民在遂川县巾石卫生院、万安县夏造卫生院、上犹县社溪卫生院、大余第二医院、赣州黄金医院、赣州经济技术开发区红十会医院就医，享受“本地参合、异地就医、同等报账”政策。

二十三、在市（县）外非定点医疗机构住院的，必须在出院后3个月内携相关补偿资料（意外伤害、中毒类病人还需提供伤因证明并经市农医中心审核盖章后）到相应的直报医院申请补偿。

1、住院医疗费用低于3万元的，按属地管理原则，参合农民向户口所在地的乡（镇、街道）卫生院申请补偿。

2、住院医疗费用高于或等于3万元的：隆木乡、坪市乡户籍的参合农民，向坪市卫生院申请补偿；大坪乡、横市镇、麻双乡户籍的参合农民，向横市中心卫生院申请补偿；十八塘乡、太窝乡户籍的参合农民，向南康众和医院申请补偿；唐江镇户籍的参合农民，向市二医院申请补偿；龙华乡户籍的参合农民，向龙华中心卫生院申请补偿；三江乡、凤岗镇户籍的参合农民，向凤岗中心卫生院申请补偿；朱坊乡户籍的参合农民，向朱坊中心卫生院申请补偿；浮石乡、赤土乡、横寨乡、蓉江街道户籍的参合农民，向市中医院申请补偿；镜坝镇、龙回镇、龙岭镇、东山街道户籍的参合农民，向市一医院申请补偿

3、各承担市（县）外非定点医疗机构住院补偿的直报医院，必须按照规定受理并给予补偿，对材料齐全的，在7个工作日内补偿到位。

二十四、享受医疗救助的参合农民，在市（县）内定点医疗机构住院的，由所就诊的医疗机构按政策规定对新农合补偿和医疗救助金进行核算和初审后，给予直补；在市（县）外医疗机构住院的，按新农合政策规定补偿后，再凭相关材料到民政部门办理医疗救助手续。

    二十五、参合农民外伤住院补偿时，除应提供《南康市新型农村合作医疗管理办法》规定的报账材料，还需提供《南康市新农合参合人员外伤住院伤因证明》，住院发票必须是原件或由商业保险公司加盖理赔公章的发票复印件和理赔单。符合新农合补偿规定的意外伤害参合患者，新农合补偿最高限额为8000元/年·人。

二十六、参合农民在参合期间因婚配等原因，户籍在省内由外市（县、区）迁入本市（县）的，经当事人或亲属申请，由迁出市（县、区）农医局（中心）向我市农医中心开具证明（注明迁移人参合情况、本年度的医药费用报销情况），并经市农医中心登记审核后，不再缴纳当年参合费用，并换发我市《合作医疗证》，自迁入之日起享受本年度内的本市参合农民同等医药费用报销待遇。

二十七、本补偿方案与《南康市新型农村合作医疗管理办法》不符的按本方案执行，本补偿方案未涉及的内容按《南康市新型农村合作医疗管理办法》规定执行。

二十八、本方案自下文之日起实行，如遇政策调整，按上级规定执行。