赣州市职工生育保险暂行办法

第一条 为维护女职工合法权益，保障女职工生育和实施计划生育手术期间的基本生活和基本医疗需求，促进妇女平等就业，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国妇女权益保障法》、《女职工劳动保护特别规定》、《江西省人口与计划生育条例》和《江西省职工生育保险暂行规定》等有关法律法规的有关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条 本市行政区域内的用人单位（含国家机关、企业、事业单位、有雇工的个体经济组织以及其他社会组织等）必须按照本暂行办法参加生育保险，由用人单位缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。

第三条 各级人力资源和社会保障行政部门主管生育保险工作，各级医疗保险经办机构具体承办生育保险业务。

财政、卫生、药品监督、物价、人口计划生育等部门及工会、妇联等组织应当按照各自职责，协同配合人力资源和社会保障部门做好生育保险工作。

第四条 生育保险基金按照“以支定收，收支平衡、略有结余”的原则筹集。基金的年度预算和决算由各级经办机构负责编制，同级人力资源和社会保障行政部门审核，同级财政部门复核，报当地政府批准。

第五条 生育保险基金由下列各项构成：

(一)用人单位缴纳的生育保险费;

(二)生育保险基金的利息;

(三)生育保险费的滞纳金;

(四)依法纳入生育保险基金的其他资金。

第六条 生育保险基金实行收支两条线管理和财政专户管理，比照基本医疗保险基金的银行存款计息办法计息，由财政、审计部门依法监督。

生育保险基金实行专款专用，任何单位和个人不得截留、侵占和挪用，不得用于平衡财政预算。

生育保险基金不计征税、费。

第七条 生育保险基金实行属地管理原则，生育保险基金历年累计结余留存各县（市、区）财政专户，各县（市、区）医疗保险局具体负责当地生育保险基金的管理工作。

医疗保险经办机构的人员经费和经办生育保险发生的基本运行费用和管理费用，由同级财政按照国家规定予以保障。

第八条 用人单位缴纳生育保险费的数额为缴费基数乘以费率之积。缴费基数按照本单位职工工资总额核定，缴费费率为0.6%。

生育保险费的缴费比例今后根据经济发展水平和基金承受能力进行适时调整，由人力资源和社会保障部门报市政府审批。

第九条 用人单位办理生育保险登记手续，应当按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定办理。

新设立的用人单位应当自成立之日起三十日内，办理有关参保登记和缴费手续。

用人单位依法终止或者生育保险登记事项发生变更，应当按照规定向原登记机构办理注销或者变更登记手续。

第十条 生育保险实行市级统筹。全市采取县（市、区）经办，分级管理的办法，基本建立覆盖范围统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一、筹资标准统一、待遇水平统一的市级统筹。

第十一条 生育保险待遇包括：

（一）生育医疗费用。包括从怀孕至住院分娩期间发生的检查费、接生费、手术费、住院医疗费及其并发症(合并症）等费用。生育保险并发症（合并症）住院费用支付范围共12种。具体见《赣州市职工生育保险并发症（合并症）住院费用支付范围和标准》（附件1）。

（二）生育津贴。生育津贴是职工按照国家规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿，以职工所在单位上年度职工月生育保险平均缴费工资为标准，按照规定的产假期和符合计划生育规定享受的休假期计发。生育津贴计算公式为：

    实际计发数=月平均缴费工资（元）÷30（天）×假期天数

生育津贴高于本人产假工资标准的，用人单位不得克扣；生育津贴低于本人产假工资标准的,差额部分由用人单位补足。

（三）计划生育手术费用。包括职工放置或者取出宫内节育器、皮下埋植术、人工终止妊娠术、输卵（精）管结扎（复通）术的费用。

（四）法律、法规规定的与生育保险有关的其他费用。

按照国家规定由公共卫生服务项目或者基本医疗保险基金等支付的生育医疗费用，生育保险基金不再支付。

第十二条 职工享受生育保险待遇，必须同时具备下列条件：

（一）已参加生育保险且在享受生育保险待遇前由用人单位为该职工连续缴费满一年以上（含一年）；

（二）符合法定生育条件并履行规定手续生育（含流产）或实施计划生育避孕节育手术和复通手术。

第十三条 参保职工（含职工未就业配偶，以下同）因生育和实施计划生育手术发生的医疗费，由生育保险基金通过赣州市医疗保险管理系统，实行刷卡限额或定额结算，实际医疗费低于限额标准的据实支付，实际医疗费高于或等于限额标准的，按限额标准支付，超出限额标准部分由个人自行负担。生育和实施计划生育手术发生的医疗费限额或定额标准见《赣州市职工生育保险待遇支付标准》（附件2）及《赣州市职工生育保险待遇支付所需资料目录》（附件3）。

职工未就业的配偶已参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，并且已从中享受生育医疗待遇或生育补贴的，本着不重复支付的原则，按本暂行办法确定的享受标准补给差额。

第十四条 因用人单位未参加生育保险、中断缴纳生育保险费用或生育保险缴费时间不足，影响参保职工享受相应生育保险待遇的，其生育保险待遇由用人单位按本暂行办法规定的标准足额支付。

第十五条 生育保险医疗服务实行定点医疗机构管理制度。生育保险定点医疗机构资格的认定、管理和考核，按照医疗保险定点医疗机构管理办法的规定执行。

第十六条 医疗保险经办机构要与生育保险定点医疗机构签订生育保险医疗服务协议，明确双方的权利和义务，按照协议和定额标准强化对定点医疗机构的费用结算管理和对医疗服务的监督检查。

第十七条 职工因生育或计划生育手术等发生费用时应及时办理登记手续,填写《赣州市职工生育保险就医登记表》（附件4，简称《就医登记表》）。《就医登记表》由参保地医保经办机构认真核对相关资料后录入医保系统存查。

第十八条 参保职工到生育保险定点医疗机构进行产前妊娠诊断、检查、住院分娩、流产、引产或实施计划生育手术时，参保职工应出示城镇职工基本医疗保险证和卡、《就医登记表》等证件。

第十九条 参保职工因急诊、急救(包括出差、探亲、准假外出期间等)在统筹地区外或非定点医疗机构生育的，用人单位或其本人须在三个工作日内电话报告参保地医疗保险经办机构。医疗保险经办机构批准同意后其发生的医疗费用，先由个人垫付，出院后90天内持原始发票、费用明细清单、疾病证明、出院小结和计划生育相关证明材料到参保地医疗保险经办机构按规定结算。

第二十条 生育保险医疗服务范围按照江西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等有关规定执行。

第二十一条 以下费用生育保险基金不予支付：

（一）不符合计划生育政策规定的;

（二）超出江西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目等规定的;

（三）妊娠、分娩、产假期间因疾病发生的医疗费用;

（四）因交通、医疗事故等存在第三责任造成妊娠终止的医疗费用;

（五）治疗不孕症发生的医疗费用;

（六）除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用;

（七）实施辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用;

（八）在国外及港、澳、台地区发生的生育费用;

（九）超出生育保险规定范围和标准的医疗费用。

第二十二条 符合本暂行办法享受生育保险津贴的职工，应在生产（含流产）、实施计划生育手术或实施符合计划生育政策规定的复通手术之日起六个月内到参保地医疗保险经办机构申请相应的生育津贴待遇。

符合申领生育津贴待遇的，由用人单位负责到其参保地经办机构办理手续，办理手续时，应提交《赣州市职工生育津贴待遇申报表》（附件5，简称《生育津贴申报表》)及其它相关资料。

参保地医疗保险经办机构应当自受理申请之日起20个工作日内，对申请人的条件进行审核。对符合条件的，核定其享受待遇，并予以一次性计发；不符合条件的，应当告知并说明理由。

第二十三条  本暂行办法实行之日起一年内，参保职工享受生育保险待遇，不受连续缴费满一年（含一年）条件限制；2015年1月1日之后，参保职工享受生育保险待遇的，必须具备本暂行办法第十二条规定的条件。

第二十四条 用人单位未按时足额缴纳生育保险费的，由经办机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，逾期仍不缴纳的，由人力资源和社会保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第二十五条 用人单位向医疗保险经办机构申报应缴纳的生育保险费数额时，瞒报工资额或者参保职工人数的，由人力资源和社会保障行政部门责令改正，并处瞒报工资额一倍以上三倍以下罚款。

第二十六条 医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的生育保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于医疗保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销执业资格。

第二十七条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险待遇的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的生育保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第二十八条 医疗保险经办机构、医疗机构及其工作人员违反本暂行办法，有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门责令限期改正；给生育保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未按规定保存用人单位缴费和职工享受生育保险待遇情况记录的；

（二）擅自增收或者减免用人单位应缴生育保险费的；

（三）无故延期拨付或者擅自增加、减发、停发职工生育保险待遇的；

（四）滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使生育保险基金流失的；

（五）截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的；

（六）其他违反法律、法规行为的。

第二十九条 违反本暂行办法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十条 本暂行办法自2014年1月1日起施行。本暂行办法实施前已出台的本市有关职工生育保险的规定与本暂行办法不一致的，以本暂行办法为准。本暂行办法由市人力资源和社会保障局负责解释。